Unsichtbare Wunden - Vom Granatenschock zum PTBS

Nach dem Ersten Weltkrieg kehrten einige Veteranen verwundet zurück, aber nicht mit offensichtlichen körperlichen Verletzungen.

Stattdessen wiesen sie ähnliche Symptome auf, wie sie früher mit hysterischen Frauen in Verbindung gebracht wurden - meist Amnesie, eine Art Lähmung oder Kommunikationsunfähigkeit ohne eindeutige körperliche Ursache.

Der englische Arzt Charles Myers, der 1915 die erste Abhandlung über den "Granatenschock" verfasste, stellte die Theorie auf, dass diese Symptome tatsächlich auf eine körperliche Verletzung zurückzuführen seien. Er vermutete, dass die wiederholte Einwirkung von Erschütterungen ein Hirntrauma verursachte, das zu dieser seltsamen Symptomkombination führte.

In der Praxis erwies sich seine Hypothese jedoch als nicht haltbar. Es gab viele Veteranen, die nicht den erschütternden Explosionen des Grabenkriegs ausgesetzt gewesen waren und dennoch die Symptome einer Granatenschock aufwiesen. (Und beileibe nicht alle Veteranen, die diese Art von Kampf erlebt hatten, kehrten mit Symptomen zurück.)

Heute wissen wir, dass es sich bei diesen Kriegsveteranen wahrscheinlich um das handelte, was wir heute als posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) bezeichnen. Wir sind heute besser in der Lage, sie zu erkennen, und die Behandlungsmethoden haben sich weiterentwickelt, aber wir wissen immer noch nicht genau, was eine PTBS ist.

Die medizinische Gemeinschaft und die Gesellschaft im Allgemeinen sind daran gewöhnt, nach der einfachsten Ursache und Heilung für jedes beliebige Leiden zu suchen. Dies führt zu einem System, in dem Symptome entdeckt und katalogisiert und dann mit Therapien kombiniert werden, die diese Symptome lindern. Obwohl diese Methode in vielen Fällen funktioniert, hat sich die PTBS in den letzten 100 Jahren dagegen gewehrt.

Wir sind drei Geisteswissenschaftler, die sich individuell mit PTBS befasst haben - mit dem Rahmen, in dem Menschen sie konzeptualisieren, mit der Art und Weise, wie Forscher sie erforschen, und mit den Therapien, die die medizinische Gemeinschaft dafür entwickelt. Durch unsere Forschung hat jeder von uns festgestellt, dass das medizinische Modell allein die sich ständig verändernde Natur der PTBS nicht angemessen berücksichtigt.

Was fehlt, ist eine kohärente Erklärung des Traumas, die es uns ermöglicht, die verschiedenen Arten zu erklären, in denen sich die Symptome im Laufe der Zeit manifestieren und bei verschiedenen Menschen unterschiedlich sein können.

Nicht-körperliche Auswirkungen des Ersten Weltkriegs

Als sich herausstellte, dass nicht jeder, der nach dem Ersten Weltkrieg an einem Granatenschock litt, eine Hirnverletzung erlitten hatte, lieferte das British Medical Journal alternative nicht-physische Erklärungen für die Häufigkeit des Traumas.

Invisible Wounds - Post Traumatic Stress Disorder

Eine schlechte Moral und eine mangelhafte Ausbildung sind einer der wichtigsten, wenn nicht sogar der wichtigste ätiologische Faktor: auch dass der Granatenschock ein "ansteckendes" Leiden war. - (The British Medical Journal, 1922)

Der Granatenschock wurde von einer legitimen körperlichen Verletzung zu einem Zeichen der Schwäche, sowohl des Bataillons als auch der Soldaten innerhalb des Bataillons. Ein Historiker schätzt, dass mindestens 20 Prozent der Männer an einer Granatentragödie erkrankten, obwohl die Zahlen aufgrund der damaligen Zurückhaltung der Ärzte, Veteranen mit einer psychologischen Diagnose zu belegen, die sich auf die Invaliditätsentschädigung auswirken könnte, nicht eindeutig sind.

Soldaten waren archetypisch heldenhaft und stark. Wenn sie nach Hause kamen und nicht sprechen, gehen oder sich erinnern konnten, ohne dass es dafür einen physischen Grund gab, war die einzig mögliche Erklärung persönliche Schwäche. Die Behandlungsmethoden basierten auf der Vorstellung, dass der Soldat, der als Held in den Krieg gezogen war, sich nun wie ein Feigling verhielt und davon abgebracht werden musste.

Lewis Yealland, ein britischer Arzt, beschrieb 1918 in seinem Buch "Hysterical Disorders of Warfare" (Hysterische Störungen der Kriegsführung) die Art der brutalen Behandlung, die sich daraus ergab, dass man den Granatenschock als persönliches Versagen betrachtete.

Nachdem er den Patienten A1 neun Monate lang erfolglos behandelt hatte, unter anderem mit Elektroschocks am Hals, mit Zigaretten, die er ihm auf der Zunge ausdrückte, und mit Heizplatten, die er ihm in die Kehle drückte, prahlte Yealland damit, dass er dem Patienten sagte: "Sie werden diesen Raum nicht verlassen, bis Sie so gut reden, wie Sie es jemals getan haben; nein, nicht eher... Sie müssen sich wie der Held verhalten, den ich von Ihnen erwarte."

Dann versetzte Yealland dem Patienten einen so starken Elektroschock an der Kehle, dass er nach hinten taumelte und die Batterie aus dem Gerät löste. Unbeirrt schnallte Yealland den Patienten fest, um das Batterieproblem zu vermeiden, und setzte die Schocks eine Stunde lang fort, bis Patient A1 schließlich "Ah" flüsterte. Nach einer weiteren Stunde begann der Patient zu weinen und flüsterte: "Ich möchte ein Glas Wasser trinken."

Yealland berichtete triumphierend von dieser Begegnung - der Durchbruch bedeutete, dass seine Theorie richtig war und seine Methode funktionierte. Die Kriegsneurose war eine Krankheit des Mannes und nicht eine Krankheit, die durch das Miterleben, das Ausgeliefertsein und die Teilnahme an unglaublicher Gewalt verursacht wurde.

Die Entwicklung weg von der Kriegsneurose

Die nächste Welle der Traumaforschung kam, als im Zweiten Weltkrieg erneut Soldaten mit ähnlichen Symptomen zu kämpfen hatten.

Es war Abram Kardiner, ein Arzt, der in der psychiatrischen Klinik des United States Veterans' Bureau arbeitete, der das Thema Kriegstrauma in einem viel einfühlsameren Licht betrachtete. In seinem einflussreichen Buch The Traumatic Neuroses of War" (Die traumatischen Neurosen des Krieges) stellte Kardiner die Vermutung auf, dass diese Symptome auf eine psychische Verletzung und nicht auf einen fehlerhaften Charakter des Soldaten zurückzuführen sind.

Die Arbeiten anderer Kliniker nach dem Zweiten Weltkrieg und dem Koreakrieg legten nahe, dass die Nachkriegssymptome dauerhaft sein könnten. Längsschnittstudien zeigten, dass die Symptome zwischen sechs und 20 Jahren andauern konnten, wenn sie überhaupt verschwanden. Diese Studien gaben dem Konzept des Kampftraumas, das nach dem Ersten Weltkrieg abgeschafft worden war, eine gewisse Legitimität zurück.

Vietnam war ein weiterer Wendepunkt für die kampfbedingte PTBS, weil die Veteranen begannen, sich in einer noch nie dagewesenen Weise für sich selbst einzusetzen. Angefangen mit einem kleinen Marsch in New York im Sommer 1967 wurden die Veteranen selbst zu Aktivisten für ihre eigene psychische Gesundheitspflege.

Sie setzten sich dafür ein, das Post-Vietnam-Syndrom" nicht als Zeichen von Schwäche, sondern als normale Reaktion auf die Erfahrung von Gräueltaten zu definieren. Auch das öffentliche Verständnis des Krieges selbst begann sich zu verändern, als die im Fernsehen übertragenen Berichte über das Massaker von My Lai den Schrecken des Krieges zum ersten Mal in die amerikanischen Wohnzimmer brachten.

Die Kampagne der Veteranen trug dazu bei, dass die PTBS in die dritte Ausgabe des Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM-III) aufgenommen wurde, dem wichtigsten amerikanischen Diagnosehandbuch für Psychiater und andere Kliniker im Bereich der psychischen Gesundheit.

Die Autoren des DSM-III vermieden es bewusst, über die Ursachen psychischer Störungen zu sprechen. Ihr Ziel war es, ein Handbuch zu entwickeln, das gleichzeitig von Psychiatern verwendet werden konnte, die völlig unterschiedliche Theorien vertraten, einschließlich der Freudschen Ansätze und der so genannten "biologischen Psychiatrie".

Diese Gruppen von Psychiatern waren sich nicht einig, wie Störungen zu erklären sind, aber sie konnten sich darauf einigen, welche Patienten ähnliche Symptome aufwiesen - und taten dies auch. Daher wurden im DSM-III Störungen, einschließlich PTBS, ausschließlich auf der Grundlage von Symptomclustern definiert, ein Ansatz, der seither beibehalten wurde.

Diese Tendenz zum Agnostizismus über die Physiologie der PTBS spiegelt sich auch in den zeitgenössischen evidenzbasierten Ansätzen in der Medizin wider. Die moderne Medizin konzentriert sich auf klinische Studien, um zu zeigen, dass eine Therapie funktioniert, ist aber skeptisch gegenüber Versuchen, die Wirksamkeit einer Behandlung mit der Biologie, die einer Krankheit zugrunde liegt, zu verbinden.

Die heutige medikalisierte PTBS

Menschen können aus einer Reihe von Gründen an PTBS erkranken, nicht nur im Kampf. Ein sexueller Übergriff, ein traumatischer Verlust, ein schrecklicher Unfall - alles kann zu einer PTBS führen.

Das US-Ministerium für Veteranenangelegenheiten schätzt, dass derzeit etwa 13,8 Prozent der Veteranen, die aus den Kriegen im Irak und in Afghanistan zurückkehren, an einer PTBS leiden. Zum Vergleich: Bei einem männlichen Veteranen dieser Kriege ist die Wahrscheinlichkeit, an einer PTBS zu erkranken, viermal höher als bei einem Mann in der Zivilbevölkerung.

PTBS ist wahrscheinlich zumindest teilweise die Ursache für eine noch alarmierendere Statistik: Jeden Tag begehen bis zu 22 Veteranen Selbstmord.

Die Therapien für PTBS sind heute eher gemischt. Wenn Veteranen im Rahmen des VA-Systems eine PTBS-Behandlung beantragen, wird ihnen in der Regel entweder eine Expositionstherapie oder eine kognitive Therapie angeboten.

Expositionstherapien beruhen auf der Idee, dass die Angstreaktion, die viele der traumatischen Symptome hervorruft, durch wiederholte Exposition gegenüber dem traumatischen Ereignis gedämpft werden kann.

Bei kognitiven Therapien geht es um die Entwicklung persönlicher Bewältigungsmethoden und die langsame Veränderung nicht hilfreicher oder destruktiver Denkmuster, die zu den Symptomen beitragen (z. B. die Scham, die man empfindet, wenn man einen Einsatz nicht erfolgreich beendet oder einen Kameraden nicht gerettet hat). Die häufigste Behandlung, die ein Veteran erhalten wird, umfasst Psychopharmaka - insbesondere die Medikamentenklasse der SSRIs.

Eine andere Möglichkeit sind Achtsamkeitstherapien, bei denen es darum geht, sich der mentalen Zustände, Gedanken und Gefühle bewusst zu werden und sie zu akzeptieren, anstatt sie zu bekämpfen oder zu verdrängen.

Darüber hinaus werden weitere alternative Methoden erforscht, z. B. Eye Movement Desensitization and Reprocessing oder EMDR-Therapie, Therapien mit kontrollierten Dosen von MDMA (Ecstasy), Expositionstherapie mit virtueller Realität, Hypnose und kreative Therapien.

Das Militär finanziert eine Fülle von Forschungsarbeiten über neue Technologien zur Behandlung von PTBS; dazu gehören neurotechnologische Innovationen wie transkranielle Stimulation und neuronale Chips sowie neue Medikamente.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass es den Patienten am besten geht, wenn sie ihre eigene Therapie wählen. Aber selbst wenn sie ihre Auswahl auf die vom National Center for PTbS unterstützten Therapien eingrenzen, indem sie die Online-Therapieentscheidungshilfe des Zentrums nutzen, müssen die Patienten immer noch fünf Optionen abwägen, die zwar alle evidenzbasiert sind, aber ein anderes psychomedizinisches Modell von Trauma und Heilung beinhalten.

Dieses Buffet an Behandlungsmöglichkeiten ermöglicht es uns, unser mangelndes Verständnis darüber zu überwinden, warum Menschen ein Trauma erleben und so unterschiedlich auf Interventionen reagieren. Es nimmt auch den Druck von der Psychomedizin, ein vollständiges Modell der PTBS zu entwickeln. Wir betrachten das Problem als ein Verbraucherproblem und nicht als ein wissenschaftliches Problem.

Während es im Ersten Weltkrieg darum ging, Soldaten für ihre Schwäche zu bestrafen, ist der ideale PTBS-Veteran in der heutigen Zeit ein Verbraucher, der eine aktive Rolle bei der Festlegung und Optimierung seiner eigenen Therapie spielen muss.

Wir stehen hier mit dem seltsamen Vorteil des Rückblicks, der sich aus über 100 Jahren der Erforschung kampfbedingter Traumata ergibt, und müssen vorsichtig sein, wenn wir unsere Fortschritte feiern.

Was noch fehlt, ist eine Erklärung dafür, warum Menschen unterschiedlich auf Traumata reagieren und warum in verschiedenen historischen Epochen unterschiedliche Reaktionen auftreten. So sind z. B. die Paralyse und die Amnesie, die für die Granatenschocks des Ersten Weltkriegs kennzeichnend waren, heute so selten, dass sie nicht einmal als Symptome im DSM-Eintrag für PTBS erscheinen.

Wir wissen immer noch nicht genug darüber, wie die eigenen Erfahrungen der Soldaten und ihr Verständnis von PTBS durch die breiteren sozialen und kulturellen Ansichten über Trauma, Krieg und Geschlecht geprägt werden.

Obwohl wir in den hundert Jahren seit dem Ersten Weltkrieg unglaubliche Fortschritte gemacht haben, bleibt die PTBS ein Chamäleon, das wir weiter erforschen müssen.